房屋租赁合同简单样本

合同可以避免或减少诉讼和仲裁等法律程序的成本和时间成本，提高效率。这里分享一些房屋租赁合同简单样本下载，供大家写房屋租赁合同简单样本参考。

房屋租赁合同简单样本篇1

房屋租赁合同简化版

甲方（委托方）：_________

乙方（代理方）：_________

兹经双方协议，甲方委托乙方代理其房屋出租事宜。

第一条：房屋位置

甲方将座落于_________

合计面积_________平方米，委托乙方代理。

第二条：代理期

1、代理期为_________，自_________年_________月_________日起，至_________年_________月_________日止，其中免租期为_________（天），代理期满乙方可再续租_________月。

2、代理期满，甲方有权收回房屋，乙方应如期交还。乙方如要求续签本合同，需在本合同期满前一个月向甲方提供书面申请，在同等条件下，乙方有优先续约权。

第三条：代理房屋租金

1、甲乙双方协商，乙方代理甲方房屋，每月租金为（人民币）_________，一年共计（人民币）_________.

2、代理房屋租金按_________缴纳。

3、甲方收取租金，可选择（a、到乙方公司所在地领取，b、乙方送往甲方指定地点，c、乙方汇入甲方指定帐户，d、或其他方式）

第四条：其它费用

1、在租赁期内，如房屋所在地进行公共设施改造如：小区建设，电力增容，宽带入户等所需交纳的相关费用由甲方负担。

2、在租赁期内，房屋内所发生的水、电、煤气、有线收视及电话费由乙方客户承担，物业及供暖费用由甲方负担。

第五条：委托方和代理方的权利及义务

1、在代理期间，甲方不得无故收回房屋，如甲方中途要求收回房屋，乙方可以拒绝。

2、甲方提供：①产权证明②户口本③业主身份证（如代办需有代办人身份证）④其它必备相关证明；乙方出示：①经纪机构资质证书②营业执照。

3、双方保证所提供的证件的真实性，如由于甲方向乙方提交的出租材料不全或不实，而导致客户无法正常居住（乙方遭受损失的），甲方负责向乙方赔偿，乙方并有权终止合同；如因乙方提供虚假证件而造成的损失，由乙方向甲方赔偿，甲方并有权终止合同。

4、甲方在交房时，有义务对房内设施进行检查修缮，保证电器正常使用，乙方积极配合。

5、在代理期间，乙方应及时安排客户看房，保证客户合法守法。

6、在代理期间，房屋租户如有更换，乙方负责房内各项费用结算及清点检查修缮屋内家具电器等设施，并免费为甲方寻找下拨客户。

7、代理期间，房屋因自然损坏，乙方应及时通知甲方修缮。

8、代理期满，乙方交房时，结清房内各项费用及清点家具电器等设施。

9、甲方不得与乙方所介绍承租人以任何理由私下成交，否则视为违约，如违约应赔偿三个月租金作为违约金。

10、甲方不得单方解除合同，如有特殊原因，需提前一个月以书面形式通知对方，以便乙方安排客户，并支付一个月房租作为赔偿。

第六条：其它

1、房屋如因不可抗拒力及不能预想之因素导致损毁或造成损失，乙方不承担任何责任。

2、房屋因市政建设需要拆除或改造，使甲乙双方造成损失，互不承担责任。

3、本合同如有未尽事宜，由甲乙双方协商解决，附补充协议。

4、本合同自双方签字之日起生效，合同文本一式两份，甲乙双方各执一份，任何一方不得单方面修改或取消本合同。

5、本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决；协商不成，提请_________人民法院解决。

6、本合同附房屋设备清单。

甲方（签章）：_________乙方（签章）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

房屋租赁合同简单样本篇2

出租方：(以下简称甲方)

承租方：(以下简称乙方)

根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上，经协商一致，为明确双方之间的权利义务关系，就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，订立本合同。

一、 房屋的座落、面积

1、甲方将其拥有的座落在太原市 出租给乙方使用。

2、出租房屋建筑面积共 。

二、租赁用途

1、甲方应向乙方出示该房屋的《房屋所有权证》或该房屋所有权的相关证明。

2、乙方向甲方承诺，租赁该房屋仅作为 使用。

三、租赁期限

1、该房屋租赁期共 年月日至年月 日止。

2、租赁期满，甲方有权收回出租房屋，乙方应如期交还。乙方如要求续租，则必须在租赁期满前一个月内书面通知甲方，经甲方同意后，重新签订租赁合同。

四、租金及支付方式

1、该房屋每月/年租金计人民币元(大写： )。

2、该房屋租金支付方式如下：

五、其它费用

乙方在租赁期内，实际使用的水、电、煤气、电话费及其它相关发生费用，应自行负担，按规定向甲方或有关部门交纳。

六、转租的规定

除甲、乙双方在本合同补充条款中另有约定外，乙方在租赁期内，须事先征得甲方的书面同意，方可将该房屋部分或全部转租他人。

七、产权变更

1、如甲方按照法定程序将房屋所有权转移给第三方时，在无约定的情况下，本合同对新的房屋所有权人继续有效。

2、甲方出售房屋，须在三个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权。

八、合同终止及解除的规定

1、租赁期满后，乙方应在期满后壹日内将承租的房屋及设施在正常状态下交还甲方，如有留置的任何物品，在未取得甲方的谅解下，均视为放弃，任凭甲方处置，乙方决无异议。

2、本合同一经双方签字后立即生效，未经双方同意，任何一方不得单方终止。

九、乙方违约处理规定

1、在租赁期内，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应向甲方支付合同总租金20%的违约金，若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应负责赔偿。

(1)未经甲方书在同意，擅自将房屋转租、转借给他人使用的;

(2)未经甲方书面同意，擅自拆改变动房屋结构，或损坏房屋，且经甲方书面通知，在规定期限内仍未纠正，并修复的;

(3)擅自改变本合同规定的租赁用途，或利用该房屋进行违法活动的;

(4)拖欠房租累计一个月以上的。

2、在租赁期内，乙方逾期交纳水、电、煤气(天然气)及其它有关物业管理费，每逾期一天，则应按上述费用的0.4%支付滞纳金。逾期达两个月以上的，甲方有权采取停止供应或使用的权利，因此造成的一切后果由乙方自行承担。

3、在租赁期内，乙方未经甲方同意，中途擅自退租的，乙方应按合同总租金20%的额度向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应负责赔偿。

4、租赁期满，乙方应如期交还房屋。如乙方逾期归还，则每逾期一天应向甲方支付原日租金的两倍的违约金。

十、甲方违约处理规定

1、甲方未按本合同规定时间交付房屋供乙方使用的，每逾期一天，甲方应按月租金的0.3%向乙方偿付违约金。逾期七天，则视甲方不履行本合同，乙方有权终止履行该合同。甲方除应按上述规定支付违约金外，还应对违约金以外的实际经济损失进行赔偿。

2、在租赁期内，甲方因非本合同第九条第1款规定的情况，擅自解除本合同，提关收回该房 屋的，甲方应按合同总租金的20%向乙方支付违约金，若支付的违约金不足弥补乙方损失的，甲方还应负责赔偿。

3、因甲方房屋权属瑕疵及非法出租房屋而导致本合同无效时，甲方应对乙方的实际经济损失 进行赔偿。

十一、免责条件

1、房屋因不可抗力的原因导致毁损或造成乙方损失的，甲、乙双方互不承担责任。

2、因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋，使甲、乙双方造成损失的，互不承担责任。

3、因上述原因而终止本合同的，租金按照实际使用时间计算，多退水补。

十二、其他

1、甲、乙双方因履行本合同所产生的争议，应协商解决。协商不成时，双方同意将争议提交太原市仲裁委员会裁决。

2、本合同一式三份，由甲、乙双方各执一份，天缘地产一份。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________　　　　　法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

房屋租赁合同简单样本篇3

出租方：______________________，以下简称甲方

承租方：______________________，以下简称乙方

根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。

第一条甲方将自有的坐落在____________市__________街__________巷__________号的房屋__________栋__________间，建筑面积__________平方米、使用面积__________平方米，类型__________，结构等级__________，完损等级__________，主要装修设备__________，出租给乙方作__________使用。

第二条租赁期限

租赁期共__________个月，甲方从__________年___月___日起将出租房屋交付乙方使用，至_________年___月___日收回。

乙方有下列情形之一的，甲方可以终止合同，收回房屋：

1、擅自将房屋转租、分租、转让、转借、联营、入股或与他人调剂交换的;

2、利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的;

3、拖欠租金个月或空关个月的。

合同期满后，如甲方仍继续出租房屋的，乙方拥有优先承租权。租赁合同因期满而终止时，如乙方确实无法找到房屋，可与甲方协商酌情延长租赁期限。

第三条租金和租金交纳期限、税费和税费交纳方式

甲乙双方议定月租金_______元，由乙方在___月___日交纳给甲方。先付后用。甲方收取租金时必须出具由税务机关或县以上财政部门监制的收租凭证。无合法收租凭证的乙方可以拒付。

甲乙双方按规定的税率和标准交纳房产租赁税费，交纳方式按下列第__款执行：

1、有关税法和镇政发(_______)第_______号文件规定比例由甲、乙方各自负担;

2、甲、乙双方议定。

第四条租赁期间的房屋修缮和装饰

修缮房屋是甲方的义务。甲方对出租房屋及其设备应定期检查，及时修缮，做到不漏、不淹、三通(户内上水、下水、照明电)和门窗好，以保障乙方安全正常使用。

修缮范围和标准按城建部(87)城住公字第13号通知执行。

甲方修缮房屋时，乙方应积极协助，不得阻挠施工。

出租房屋的修缮，经甲乙双方商定，采取下述第_______款办法处理：

1、按规定的维修范围，由甲方出资并组织施工;

2、由乙方在甲方允诺的维修范围和工程项目内，先行垫支维修费并组织施工，竣工后，其维修费用凭正式发票在乙方应交纳的房租中分______次扣除;

3、由乙方负责维修;

4、甲乙双方议定。

乙方因使用需要，在不影响房屋结构的前提下，可以对承租房屋进行装饰，但其规模、范围、工艺、用料等均应事先得到甲方同意后方可施工。对装饰物的工料费和租赁期满后的权属处理，双方议定：

工料费由_____方承担;

所有权属_____方。

第五条租赁双方的变更

1、如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时，在无约定的情况下，本合同对新的房产所有者继续有效;

2、甲方出售房屋，须在_______个月前书面通知乙方，在同等条件下，乙方有优先购买权;

3、乙方需要与第三人互换用房时，应事先征得甲方同意，甲方应当支持乙方的合理要求。

第六条违约责任

1、甲方未按本合同第一、二条的约定向乙方交付符合要求的房屋，负责赔偿元。

2、租赁双方如有一方未履行第四条约定的有关条款的，违约方负责赔偿对方元。

3、乙方逾期交付租金，除仍应补交欠租外，并按租金的___%,以天数计算向甲方交付违约金。

4、甲方向乙方收取约定租金以外的费用，乙方有权拒付。

5、乙方擅自将承租房屋转给他人使用，甲方有权责令停止转让行为，终止租赁合同。同时按约定租金的___%，以天数计算由乙方向甲方支付违约金。

6、本合同期满时，乙方未经甲方同意，继续使用承租房屋，按约定租金的___%，以天数计算向甲方支付违约金后，甲方仍有终止合同的申诉权。

上述违约行为的经济索赔事宜，甲乙双方议定在本合同签证机关的监督下进行。

第七条免责条件

1、房屋如因不可抗拒的原因导致损毁或造成乙方损失的，甲乙双方互不承担责任。

2、因市政建设需要拆除或改造已租赁的房屋，使甲乙双方造成损失，互不承担责任。

因上述原因而终止合同的，租金按实际使用时间计算，多退少补。

第八条争议解决的方式

本合同在履行中如发生争议，双方应协商解决;协商不成时，任何一方均可向房屋租赁管理机关申请调解，调解无效时，可向市工商行政管理局经济合同仲裁委员会申请仲裁，也可以向人民法院起诉。

第九条其他约定事宜

第十条本合同未尽事宜，甲乙双方可共同协商，签订补充协议。补充协议报送市房屋租赁管理机关认可并报有关部门备案后，与本合同具有同等效力。

本合同一式_______份，其中正本_______份，甲乙方各执_______份;副本_______份，送市房管局、工商局备案。

出租方：(盖章)____________________________承租方：(盖章)____________________________

法定代表人：____________________________(签名)法定代表人：(签名)_____________________

委托代理人：(签名)_____________________委托代理人：(签名)____________________________

地址：____________________________地址：____________________________

开户银行：_____________________开户银行：____________________________

帐号：_____________________帐号：_____________________

电话：_____________________电话：_____________________

签约地点：_____________________签约时间：_____________________

合同有效期限：至_______年_______月_______日

房屋租赁合同简单样本篇4

甲方(出租方)身份证号：

乙方(承租方)身份证号：

经甲、乙双方在平等、自愿、互利的基础上，友好协商，达成以下协议：

一、租房地点

甲方同意把的房屋租给乙方，并保证该房的.合法出租性。

二、房屋用途

乙方所租房屋仅为居家住宅使用;不得进行任何违法活动，否则后果自负。

三、租期

自年____月____日至年____月____日止。租赁期满，乙方应如期将房屋归回甲方。

四、租金

每月_______元人民币，租房保证金______元人民币。

五、付款方式

1、乙方每__个月支付一次，第一次租金及保证金在签定本合同时支付，以后租金按规定的付款期限提前___天将下期房款支付给甲方。若逾期10天未支付租金，甲方有权收回房屋，并在房屋保证金中扣除硬件租金。

乙方自行承担在租赁期所产生的水、电、气、网络、物业管理等其它房屋使用费用。

六、租房保证金

存放于甲方作为履约保证金，不计利息，主要用于对合同终止时，甲方对乙方在租赁期内发生的基本费用：包括房租、房内物品损坏、短缺等扣除清算后一次性不计利息退回乙方。

七、其它约定

未经甲方同意，乙方不得私自把该房的部分或全部转租他人;

2、本合同终止时，需对甲方提供的设施进行清点、检查移交，如有损坏、短缺应照值或酌情赔偿;(电器有2个空调，1个全自动洗衣机)

3、乙方如因使用不当损坏房屋及设施的，应负责修复原状或予以经济赔偿。若水、电、煤气等使用不当或人为造成的人身伤亡和意外事故，与房东无关，后果自负。(乙方搬家临走前必须把卫生搞好，否则扣除卫生清理费300元)

八、违约处理

如甲方提前终止合同，应按一个月租金向乙方支付违约金，并退回剩余房款及保证金;如乙方中途退房，须按一个月房租向甲方支付违约金，甲方退回剩余租金及保证金，否则，没收剩余房租金及保证金。如乙方租赁期已超过，乙方既不续签本合同也不退房，甲方对该房有权作出处理，后果由乙方自负。

九、其他

本合同未尽事宜，一律按《中华人民共和国合同法》的有关规定，经双方协商作了补充规定，补充规定与本合同具有同等法律效力。

如因洪水、地震、火灾、拆迁和法律法规政府政策变化等不可抗力原因，导致本协议不能全面履行，甲、乙双方互不承担违约责任。租金按实际租赁时间计算，多退少补。

本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，每份均具有同等法律效力。

甲方：_____________电话：_____________

身份证：

乙方：_____________电话：_____________

身份证：

年____月____日

房屋租赁合同简单样本篇5

甲方(出租方)：

身份证号：

乙方(承租方)：

身份证号：

甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：

1、甲方将位于市路号的房出租给乙方住房使用，租赁期限自20__年_月_日至20__年_月_日。

2、本房屋月租金为_元，按季度结算，付款方式为押一付三。

3、乙方租赁期间，水费、电费、燃气费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由甲方负担。

4、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，则须提前向甲方提出，甲方优先考虑续签租赁合同。

5、租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前一个月通知对方，经双方协商后签订终止合同书。乙方在租赁期限期间不得私自转租转借。若一方强行中止合同，须向另一方支付一个月房租作为违约金。

6、乙方使用该房屋应注意防火、防盗，遵守物业管理规定。

7、租赁双方的变更：如甲方按法定手续程序将房产所有权转移给第三方时，在无约定的情况下，本合同对新的房产所有者继续有效。乙方需要与第三人互换用房时，应事先征得甲方同意，甲方应当支持乙方的合理要求。

8、本合同未尽事宜，甲乙双方可共同协商。

9、本合同连一式_份，甲、乙双方各执_份，自双方签字之日起生效。

甲方(盖章)：

乙方(盖章)：

联系电话：

联系电话：

20__年_月_日

20__年_月_日

房屋租赁合同简单样本篇6

甲方(房主)：__________________签名/盖章(红印)

乙方(承租人)：________________签名/盖章(红印)

一、甲方将__________________的房屋(房产证号：__________________)出租给乙方作为居住使用。

二、租期六个月，从______年______月______日起到______年______月______日为止，必须一次性付清租金后使用。

三、月租金为人民币______元整(包括物管费和每月数字电视费)大写：(______元整)。

四、保证金

1、交付租金同时，乙方应另付保证金人民币______元整(小写：______元人民币)。

2、本合同作为本期月租金和保证金收据，请妥善保管。

五、乙方租用后应注意以下事项

1、乙方应遵纪守法，合法居住，并自行办理相关手续、承担相关责任。乙方应注意居住安全，自行采取防火、防盗等安全措施。加强用电安全，不得乱拖、乱接电线;对于防盗、防火、用电安全进行经常检查。如乙方措施不当造成的所有损失，其损失由乙方自行承担;造成甲方房屋财产损失，由乙方全额赔偿给甲方;造成第三方房屋财产损失，由乙方负责处理，由乙方全额赔偿对方，并按违约处理。

2、乙方对租用房没有处理权，不能擅自与人合租、转租或借给他人，也不能改变其用途，否则属于违约。如有此类情况发生除支付违约金外，甲方有权解除合同并收回房屋。

3、电、水、液化气和宽带等设施由乙方使用，产生的费用由乙方按时、足额缴纳，如有失误，造成麻烦，乙方自行解决，确需甲方出面协助解决时，乙方应支付甲方必要费用。以上缴费收据请乙方自行保存，以备查对。附：电表底数______;水表底数______;这些数据由乙方自行核对，自行填写。

4、乙方在租用期内，不得改变房屋结构及其设施;使用中如有损坏或管道堵塞，应予修复、疏通，费用自理。

5、甲方不分担乙方在租房期内对其自身造成的损失和对第三方造成的任何道德、经济、经营和法律责任及损失。

六、其他条款

1、合同期内，乙方履行本合同所有条款后，甲方不得提前收回房屋(发生甲方能力范围之外的不可抗事件和乙方违约的情况下除外)。

2、乙方租期未到期而要求退租时，必须与甲方协商一致，另要支付违约金给甲方。

3、合同期内，乙方如果出现以下任何情况：退租、转让及由于乙方违约原因造成甲方提前收回房屋的任一情况下，乙方都必须按合同缴清所有应付款项。

4、乙方承租到期应完好归还租房合同和所有钥匙及有关物品，如果所租房内的所用设备有损坏，乙方负责修复或者甲方在保证金内扣除相应赔偿金额。

5、在原租期已到期，新的续租合同还未签订的情况下，甲方将收回房屋。

七、设施、设备清单

八、本合同经甲乙双方同意、签名盖章后生效，签订之日为本合同的生效日期;所有条款必须执行、本合同内所涉违约的违约金金额为人民币______元整，凡乙方违约将支付给甲方违约金外同时甲方收回房屋并且乙方根据本合同条款缴清各种费用所有应付款。本租房合同为甲乙双方的正式合同，以原件为准。

九、补充条款

十、本合同______式______份，每份______张______页，甲乙各方各执______份。

本房屋出租期限到______年______月______日止，届时甲方将收回自用。

甲方：__________________签名/盖章(红印)

乙方：__________________签名/盖章(红印)

日期：______年______月______日即日生效

出租方(简称甲方)：________________身份证号码：________________________________

承租方(简称乙方)：________________身份证号码：________________________________

为了提高单位或个人的房屋使用率，现根据国家和省市的有关法规，经甲乙双方协商一致同意订立租赁合同，条款如下：

一、甲方将拥有产权或处置权的____________________________________的房屋(建筑面积____________平方米)，出租给乙方作____________使用。

二、租期从____________年_________月________日起至____________年_________月________日止(即________个月)。

三、该房屋每月租金为人民币____________________元整，乙方每________个月向甲方缴纳租金________________________元整，并于每________个月的________日前交清，甲方须开具(收据或发票)给乙方。

四、签订房屋租赁合同时，乙方应向甲方交纳____________________元整的室内财物________押金，押金合同期满后退还乙方。

五、租赁期间房屋的出租电话费、保安费、水电费、卫生费、电梯费、房屋管理费由方负责交纳。

六、乙方必须依约交付租金，如有拖欠租金，甲方每天按月租金的________%加收滞约金拖欠租金达天以上，甲方有权收回房屋，并有权拒绝退还履约保证金。

七、甲方应承担房屋工程质量及维修的责任，乙方也不得擅自改变房屋结构和用途。乙方因故意或过失造成租用房屋及其配套设施、室内财物毁坏，应恢复房屋原状或赔偿经济损失。

八、租赁期间，若甲方要收回房屋，必须提前一个月书面通知乙方。同时退还两倍的履约保证金;若乙方需要退租，也必须提前一个月书面通知甲方，同时不得要求退还履约保证金。

九、租赁期间，乙方未经甲方同意，不得将房屋转租给第三方。租赁期满或解除合同时，乙方需结清费用后退还房屋给甲方;如需续租须提前一个月与甲方协商，若逾期不还又未续租，甲方有权收回房屋。

十、本合同如在履行中发生纠纷，双方应通过协商解决纠纷，协商不成可请房屋租赁管理部门调解或起诉人民法院处理。

十一、本合同经签字或盖章后即时生效，一式两份，甲乙双方各执一份，如有未尽事宜，可经双方协商作出补充规定，均具同等法律效力。

甲方(签章)：___________________乙方(签章)：___________________

____________年_________月________日____________年_________月________日

甲方(出租方)________________身份证号码_________________________________

乙方(承租方)________________身份证号码_________________________________

甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：

一、甲方将位于__________________________________________的房屋出租给乙方居住使用，租赁期限自____________年_________月________日至____________年_________月________日，计_____个月。

二、本房屋月租金为人民币__________元，按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初__日内，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

三、乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须交清欠费。

四、乙方同意预交________元作为保证金，合同终止时，当作房租冲抵。

五、房屋租赁期为______________，从____________年_________月________日至____________年_________月________日。在此期间，任何一方要求终止合同，须提前三个月通知对方，并偿付对方总租金_______的违约金;如果甲方转让该房屋，乙方有优先购买权。

六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用，由乙方承担。

七、在承租期间，未经甲方同意，乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途，由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的，由乙方承担赔偿责任。

八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要，要求甲方提供房屋产权证明或其它有关证明材料的，甲方应予以协助。

九、就本合同发生纠纷，双方协商解决，协商不成，任何一方均有权向____________人民法院提起诉讼，请求司法解决。

十、本合同连一式_____份，甲、乙双方各执_____份，自双方签字之日起生效。

甲方(签章)：___________________乙方(签章)：___________________

____________年_________月________日____________年_________月________日