2023医院药品采购合同
甲方：
乙方：
为构建诚信、公正的药品购销新秩序，维护药品集中招标采购工作成果，提高基本药物配送率，满足临床用药需求，根据《合同法》经双方协商签订如下合同：
一、 甲方责任
(一)甲方保证通过河南省医院招标采购网从乙方采购双方协商约定的药品采购目录内的全部药品，非经乙方同意，不得从其他公司采购。
(二)甲方根据用药情况，每月采购计划一般不超过两次，同一品种一般不得超过三个品规。甲方应充分考虑临床应急需要，备足应急药品。
(三)甲方提供建立药品周转库的场所及工作人员，乙方分担基础设施及必备的办公用品费用，每公司五千元(5000元)，甲方保证在资金到位后按照药品监管部门要求建立药品周转库。
(四)甲方在合同约定的数量，规格，金额和时限范围内，对乙方配送的合格中标产品，不得以非正当理由拒收或退货。
(五)甲方自收到药品发票之日起最长不得超过30个工作日结算药款。
(六)甲方对乙方配送药品数量、规格、金额、及时性有考评的权利。
二、 乙方责任
(一)乙方保证按照在《河南省医疗机构药品集中招标采购挂网目录》下双方协商约定的药品采购目录及本合同涉及的内容，向甲方提供合格的中标药品。
(二)乙方需向甲方药品周转库提供相应的库存药品，以满足药品周转为原则，使甲方能够及时领取到所需药品，库存药品所有权归乙方，在合同履行期内，不得提出库存药品的付款要求。合同终止时库存药品撤回。
(三)乙方应具有满足提供甲方双方协商约定的药品采购目录内全部药品的能力，保证及时足量供应，因市场供应或药品生产企业原因，无法配送的品种，要提前一月通知甲方，停止网上采购，双方协商解决。同一品种不同产地或规格调换的双方签订《_x公司与___卫生院基本药物配送调换备忘》(附件1)已协商约定的药品终止配送的双方签订《_公司与____卫生院基本药物配送终止备忘》(附件2)新增加药品配送的双方签订《_公司与_____基本药物配送新增备忘》(附件3)
(四)乙方供货的时间和数量以甲方的采购计划或合同为准，急救药品或紧急情况用药的配送时间不应超过4小时，一般药品的配送时间不应超过48小时。
(五)乙方全权负责中标药品的质量问题，有义务向甲方提供所需的药品资质文件。由于药品质量出现的问题由乙方承担全部责任。
(六)乙方需向甲方交纳合同履行保证金贰万元(20000元)甲方在乙方合同履行期满30个工作日内依合同约定退还给乙方(不记利息)
三、 其他
(一)甲乙双方共同建立基本药品配送协调小组(成员名单见附件5)，共同监督甲乙双方责任履行情况，协调处理双方药品配送及付款中存在的问题。
(二)药品周转库由甲乙双方共同管理，甲方应保证药库的安全、设施及设备符合药品监管部门要求，乙方应保证药品库存量满足甲方临床需求，定期查看库存药品效期，及时更新，杜绝过期失效药品出现。对于滞销药品超过两个月的品种由配送公司调配收回。
(三)乙方根据当月药品配送金额的比例分担每月四千元(4000元)的运行管理费用，甲方负责医院及村卫生室的药品采购工作。
(四)乙方未按合同约定提前告知甲方且未签定备忘协议，药品配送不到位(含配送数量、质量、时效)，每品种、每次罚款一百元(100元)，另罚当次配送不及时药品金额的10%.罚款从乙方所交保证金中扣除，保证金扣完后将自动解除合同关系(见附件6)配送情况最差的公司，甲方有权随时单方面解除合同关系。
(五)如遇上级政策调整或其他不可抗因素致合同无法履行的，按有关政策执行。
(六)本合同有效期为一年，自_年 月 日至_年 月 日至。
四、 违约处理
(一)甲乙双方的违约行为按照《合同法》的有关规定进行处理。
(二)合同未尽事宜由双方协商决定。
(三)本合同一式两份，甲乙双方各执一份。后附6个附件。
甲方：(盖章) 乙方：(盖章)
甲方代表：(签字) 乙方代表：(签字)
签定日期： 签定日期：
2023医院药品采购合同【篇2】
合同编号YH10 号
甲方：________________________
乙方：________________________
根据《中华人民共和国合同法》，甲、乙双方经协商确定，甲方向乙方购买药品。为明确双方责任和权利，特签订本合同，共同遵守。具体条款如下：
1、乙方必须依法领取《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》，及到甲方上级有关药品市场监督部门办理备案手续，并将上述有效证件的复印件和法人委托书原件加盖供方红印章，提供给甲方存档备查。
2、乙方负责向甲方供应的药品：
品名 规格 厂家 单位 单价
3、乙方向甲方供应药品的品种数量以甲方每月或每周提供的书面通知为准。乙方在与甲方合作期间，药品供应价格应为市场的最低售价，如遇药品价格政策性下调时，应给予相应下调。如乙方供应给甲方附件外药品，供应价格也应为市场的最低售价。乙方负责运输、装卸及退换货等费用。
4、质量标准：
① 因药品质量问题而造成的一切后果及发生的费用由乙方承担。
② 乙方必须及时保证甲方所需药品的供应，药品的批号、有效期不得低于12个月。
5、交货时间及地点
① 乙方交货时间：接甲方书面计划通知72小时内
② 乙方交货地点：运输及卸车至甲方指定地点： __________
③ 合同执行地：甲方所在地：__________
6、验收
① 甲方根据药品专业法规及标准查验时，药品外包装及药物外观不合格，拒收入库。
② 甲方根据购药计划查验时，发现药品的数量、品牌和规格不一致，无有效期或近有效期及过期的药品时，应当办理退货手续。
③ 甲方根据本院临床实际需要，对在乙方购进的药品可办理退货或换货。
④ 甲方应在收到乙方药品后2日内验收
7、付款方式：
①甲方以电汇方式支付乙方货款，乙方在收到甲方的货款2日内发货，同时出据合法税票并做到货票同行。
②货款在2万元以内以转账支票或电汇方式支付，货款在2万元以上(含2万元)以三个月银行承兑汇票方式支付。
8、违约责任
① 甲乙双方任何一方违约，由违约方承担违约责任并赔偿给对方造成的损失。
② 乙方未能按时交货，每拖延一天，须向甲方支付计划金额的5‰的违约金。
③ 乙方交付的货物不符合合同规定的，甲方有权拒收。
④ 乙方在与甲方合作期间不允许有任何做临床和给医务人员回扣的行为发生，否则甲方有权终止与乙方的合作，并处以壹万元的罚款。
9、争议的解决
签约双方在履约中发生争执和分歧，双方应通过友好协商解决，若经协商不能达成协议时，可向人民法院起诉。
10、其他
本合同共四份，具有同等法律效力，甲方执三份、乙方执一份，合同自签字之日起生效。有效期自______年____月____日至______年____月____日。本合同未尽事宜，由双方协商处理。
甲方： 乙方：
签约代表： 签约代表：
签约日期： 签约日期：
2023医院药品采购合同【篇3】
买 方：
卖 方： (药品供应商)
《中选通知书》明确了买方在本次药品集中采购有效采购期内的药品采购品牌、价格及服务，视为卖方对药品供货的品牌、价格及服务作出了承诺。
1 采购
药品交付地点：
日。 采购周期，是指履行期间，即
2 规格 年 月 日至 年 月
买卖双方实际交易的药品规格应与卖方通过集中采购资质审核后，进行有效报价的规格相一致。
3 有效期
卖方所提供药品的有效期不得少于6个月。
4 专利权
卖方应保证买方在使用成交药品时，不受第三方提出的侵犯其专利权、商标权或保护期的起诉，如发生上述纠纷造成甲方或采购方经济损失，卖方负有相应赔偿义务。
5 包装
5.1 除非对包装另有规定，卖方提供的全部药品均应按标准保护措施进行包装，以防止药品在转运中损坏、包装变型、或变质，确保药品安全无损运抵指定地点。
5.2 每一个包装箱内应附一份详细装箱单，每一个批次药品应附一份质量检验报告书。包装、标记和包装箱内外的单据应符合合同的要求，包括买方提出的其他要求。
6 数量
在本采购期未能完成买卖双方在采购合同中明确的采购量的，应延续采购直至完成。
7 付款
买方验收无误后，应在三个工作日内按照实际到货情况办理入库。如果超过三个工作日，甲方不主动进行入库到货确认，又未正式提出书面合理理由的，即可视为已经到货确认。
结算时间为配送企业到货确认30日内，供应商与配送企业按照合同条款结算货款。
8 价格
除非双方另有约定，在合同有效期内卖方在本合同项下提交药品和履行服务的价格应该是《中选通知书》中确认的价格。采购期内，卖方不能私自变更药品价款，在合同有效期内如国家政策性降价且此价格低于合同约定价格以国家规定价格为准。
9 配送
买方应保证将所有成交的药品全部通过成交供应商进行网上采购，同时，买方应保证医疗机构的用药需求，根据库存和医疗机构订货量及时向卖方订货;卖方应保证将所有成交的按照买方的要求及时发货，同时，按照卖方要求配送到位并进行相关伴随服务。
10 伴随服务
10.1 卖方可能被要求提供下列服务中的一项或全部服务。
(1)对开箱时发现的破损、近效期药品或其他不合格包装药品及时更换;
(2)卖方应对买方的质量查询、检查、医疗机构不良反应报告等做出及时应答;
(3)其他卖方应提供的相关服务项目。
10.2 如果卖方对可能发生的伴随服务需要收取费用，应在报价时予以书面声明。 11 质量保证及检验
11.1 按合同交付的药品质量应符合药典或国家药品监督管理部门规定的标准、与报价时承诺的质量相一致，以确保临床用药安全有效。
11.2 买方在接收药品时,应对药品进行验货确认、到货确认,对不符合合同要求或质
量要求的,买方有权拒绝接受。卖方应及时更换被拒绝的药品,不得影响医疗机构的临床用药。
11.3 药品质量不符合约定的，买方有权解除合同或根据标的的性质以及损失的大小，要求对方承担更换、退货、减少价款等违约责任。
11.4 因药品质量问题引发的一切损失或发生药品不良反应(ADR)，给买方、医疗机构或患者造成的损失均由卖方全部承担。
12 退货
买方将货物验收入库后原则上不得退货，如特殊原因确需退货的，应在验收入库后1个月之内进行退货。
13 卖方履约延误
13.1 卖方应按照采购合同中买方规定的时间到货并提供伴随服务。
13.2 在履行合同的过程中，如果卖方遇到妨碍按时配送药品和提供伴随服务的情况时，应及时以书面形式将拖延的事实、可能拖延的时间和原因通知买方。买方在收到卖方通知后，应尽快对情况进行核实，并由买方确定是否酌情延长交货时间以及是否收取违约金或终止合同。延期应通过修改合同的方式由双方认可并重新签署。
13.3 如卖方无正当理由拖延交货，将受到以下制裁：按照拖延交货标的额的日万分之五支付违约金，直至交货或提供服务为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，买方可以终止合同。
14 赔偿
14.1 除本合同条款第12条规定的情况外，如果卖方出现第13.3条款情况按第13.3条款执行。
14.2 卖方在支付违约金后，还应当履行应尽的交货义务。
14.3 药品买卖一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的'损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。
14.4 药品买卖一方违约后，对方应当采取适当措施防止损失的扩大;没有采取适当措施致使损失扩大的，不得就扩大的损失要求赔偿。因防止损失扩大而支出的合理费用，由违约方承担。
14.5卖方提供的药品中出现伪劣、假冒等质量问题的，须赔偿买方该药品实际发生额的3-5倍罚款及其给买方造成的一切损失。
15 买方履约义务
15.1 买方须采购本合同项下的中选品种且完成约定的采购量。卖方无违约行为,买方不得以任何理由采购非中选品种，不得采购其他替代品种。
15.2 买方须按照合同规定及时结算价款。如买方未如期支付货款，每延误1天的违约金为迟交药品价款的万分之五，直至付款为止。违约金的最高限额是合同总价的10%，一旦达到违约金的最高限额，卖方可以终止合同。
15.3 买方必须要求卖方按实际成交价格如实开具发票，并如实记帐。
16 不可抗力
16.1 买卖双方或一方因不可抗力而导致合同实施延误或不能履行合同义务，不应该承担误期赔偿或终止合同的责任。
16.2 不可抗力，是指那些卖方无法控制、不可预见的事件，但不包括卖方的违约或疏忽。这些事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震及其他双方商定的事件。
16.3 在不可抗力事件发生后，买卖双方或一方应尽快以书面形式将不可抗力的情况和原因通知对方。除买方另行要求外，卖方应尽实际可能继续履行合同义务，以及寻求采取合理的方案履行不受不可抗力影响的其他事项。不可抗力事件影响消除后，双方可通过协商在合理的时间内达成进一步履行合同的协议。
17 争议的解决
因合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;也可以向有关部门申请调解。协商或调解不成，可向人民法院起诉。
18 违约终止合同
18.1 在一方违约而采取的任何补救措施不受影响的情况下，另一方可在如下情形下，向对方发出书面通知书，提出部分或全部终止合同。
(1)卖方未能在合同规定的限期或买方同意延长的限期内提供部分或全部药品。
(2)一方未能履行合同规定的其它义务。
(3)一方在合同履行中被认定为有商业贿赂等违法行为。
18.2药品买卖一方明确表示或者以自己的行为表明不履行合同义务的，对方可以在履行期限届满之前要求其承担违约责任。
18.3 合同的终止不影响合同结算条款的继续履行。
19 破产终止合同
如果卖方破产或无清偿能力，卖方应及时以书面形式通知买方，买方可在任何时候以书面形式通知卖方，提出终止合同而不给卖方补偿。该终止合同将不损害或影响买方已经采取或将要采取的任何行动或补救措施的权利。
20 转让和分包
因客观原因卖方无法独立履行合同，买方书面同意后，卖方可以部分转让或全部转让其应履行的合同义务。
21 适用法律
本合同应按照中华人民共和国现行法律、法规和规章进行解释。
22 合同生效
本合同条款在双方签字盖章后成立，合同生效。
23 合同修改
除了双方签署书面修改协议，并成为本合同不可分割的一部分的情况之外，本合同的条款不得有任何变化或修改。
24 适用范围
本合同条款适用于参加此次药品集中采购的各方当事人。
买方(公章)：法定代表人：经营场所地址： 邮政编码： 电话：传真：签约日期： 年 月 日
卖方(公章)： 法定代表人：户 名： 开户银行： 银行账号： 经营场所地址： 邮政编码： 电话：传真：签约日期： 年 月 日
2023医院药品采购合同【篇4】
甲方：
乙方：
甲、乙双方遵循公_、诚实信用原则，经双方协商，针对双方连续性药品购销关系，在相互__、互惠互利、共同发展、双方认真参照《20_年省医疗机构药品网上集中竞价限价采购__》文件内容及执行药品相关法律、法规的基础上，达成如下协议：
一、乙方责任：
1、乙方必须向甲方提供二证一照(《药品经营企业许可证》、《税务登记证》、《营业执照》)及法人__委托销售人员的委托书、身份证复印件和到当地药监部门办理的相关手续，乙方必须保证药品质量(包括内在质量、外观质量、和包装质量)，若出现质量问题和被药监部门罚款，乙方必须全部负责。
2、乙方必须按甲方提供药品进购计划供货。非基本药物保证在收到甲方药品进购计划后的7天内供货，如不能供货品种需提前通知甲方;基本药物必须在所需时限内供货，如有不能供货品种，乙方将受到此批供货金额的`2%的处罚。
3、原损药品最小包装在1.00元以上的和原损药品最小包装在1.00以下，1 个月中同一品种数量在5以上的，所折合金额在付款中扣出。
4、有效期药品在有效期前3-6个月前通知供货方，没有给予换货冲单的品种，在该药品有效期前10天，甲方自行做冲单处理，金额从付款中扣除。
5、乙方须适时向甲方提供质量、价格等药品来源的合法性等信息。以保证药品质量和临床用药的安全。
6、甲方在验收药品时，与实物不符的与供货方取得联系后，多的退回乙方，少的甲方直接按收到实物入库。
二、甲方责任：
1、为了保证药品的质量，在进购药品时尽可能的进购中标药品。
2、甲方根据药品使用情况，向乙方提供药品计划，明确品名、规格、数量、厂家等。
三、交货方式：
由乙方直接送货到甲方所在地或托运到甲方，所需费用由乙方负责。
四、价格：
基本药物品种和非基本药物品种均按20_年省标执行价格。非中标药品以现行药品流通最低价格给医院供货。
五、供货范围：
六、结算方式：根据国家有关法律和省药品集中采购有关规定，按季度根据已交易药品的__和有关单据从打入货款中扣减。
七、合同期限：自本合同签订之日起，期限为叁年。合同期满后如双方对此合同无任何疑议，此合同期限顺延。如有__性采购变动则终止合同。
八、未尽事宜，双方另行协商解决。
九、本合同一式三份，经双方法定__人签章后生效，由甲、乙双方各执一份，上报主管局一份。
甲方： 乙方：
法定__人： 法定__人：
委托人： 委托人：
年 月 日
2023医院药品采购合同【篇5】
合同编号：
买方：_____________
卖方：_____________
日期：_____________
合同内容
合同总金额(元)
合同附件数量
招标__服务费(元)
备注
总金额(大写)_____________(币种：___)
鉴于招标人为获得临床需要使用的药品而进行集中招标采购，并接受了投标人对上述药品的投标。现双方签定药品购销合同，本合同在此声明如下:本合同中的词语和术语的含义与《采购文件》通用合同条款中定义相同。
1.下述文件是本合同不可分割的一部分，并与本合同一起阅读和解释：
投标人提交的投标函(参见《采购文件》);药品需求一览表(参见《采购文件》);中标(议价)品种通知书(参见《中标(议价)品种通知书》);通用合同条款及前附表(参见《采购文件》);阜阳市医疗机构年第一轮药品集中招标采购购销合同附表。
2.本合同仅为明确买方在本次药品集中招标采购的有效采购期(____年____月____日-____年____月____日,在全省药品集中招标采购__形成相应药品中标候选品种目录时自动中止)内的'药品采购品牌、价格及服务。实际交易量以买卖双方签订的批次合同为准。
3.买方只能采购其选择确认的成交品种，卖方无违约行为，买方不得以任何理由以其他品种替代成交品种。
4.卖方应根据相关规定在与买方签订本合同时向招标__服务机构缴纳招标__服务费，卖方未按照规定缴纳招标__服务费的，买方有权拒绝其参加以后的招标采购活动。
5.本合同一式四份，买卖双方各一份，阜阳市医疗机构药品集中招标采购__小组(以下简称“招标办”)一份，招标__服务机构安徽海虹医药电子商务有限公司一份。
6.本合同中涉及“参见”的内容，由招标__机构保存备查。
7.本合同加盖买卖双方及招标办和________________有限公司印章，方可生效。合同可从“招标办”领取，“招标办”保留对本合同的解释权。
其他条款：_____________
买方(盖章)_______ 卖方(盖章)_______
地址：______________ 地址：__________
法定__人：________ 法定__人：_______
电话：______________ 电话：_____________
邮编：______________ 邮编：_____________
开户银行：__________ 开户银行：_________
帐户：______________ 帐户：_____________
2023医院药品采购合同【篇6】
甲方(供货单位)：__________________________乙方(购货单位)：__________________________
为认真贯彻执行《____________》等法律法规，明确双方的`药品购销责任，保证药品质量稳定和安全有效，经甲、乙双方协商决定，签订协议如下：
一、 甲方为合法的药品经营批发企业，应向乙方提供加盖企业印章的有效证照复印件。
二、 甲方向乙方提供的药品应是取得国家药监部门批准生产，并符合法定质量标准、经检验合格，包装和标色符合国家的有关规定和运输要求的合格药品;进口药品附盖有质管部门印章的《____________》、《____________》复印件。
三、 乙方应向甲方提供盖有印章的药品经营企业或医疗执业机构等有效的法定资格证书复印件。
四、 乙方根据经营或医疗需要定期或不定期向甲方订购药品，乙方订货以电话、传真或便函等形式通知甲方，甲方接到通知后，应尽可能满足供应，开票发货，保证运输。
五、 乙方对甲方所供药品应及时验收，如有质量问题、应在一周内通知甲方，经验收合格的`药品，应在货到之日付款(双方另有约定的除外)。
六、 乙方如需退货，须经甲方确认同意，凭甲方单
七、 双方每年度做一次财务对帐工作。协议期间，甲、乙双方应有效履行承诺的协议条款，甲方应有专人为乙方服务，乙方委托专人与甲方联系，负责应付帐款的确认及付款工作。若双方原有人员工作调动，双方将有义务派有关人员协调前期工作以保证履约的延续性。
八、 本合同适用于书面合同、电话、电传、便函等方式的购销活动。
九、 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。未尽事宜，由双方协商解决。
十、 本协议自双方签订之日起有效___年。
甲方(供货单位)：____________________
乙方(购货单位盖章)：____________________
_____________年________月________日
___________________年________月________日
2023医院药品采购合同【篇7】
药品出售方：________________________(以下简称甲方)药品购买方：________________________(以下简称甲方)
身份证号码：________________________________身份证号码：_______________________________
合同总金额(币种：___ 单位：元)：____________整。 合同附件数量：采购清单(一份)经甲、乙双方友好协商，依据《________》及其它相关法令的规定，就乙方购买甲方药品事宜订立本合同，并基于诚信互惠的原则履行本合同。
第一条：授权、责任和义务
(一)甲方同意乙方购买采购清单上的药品。
(二)乙方必须为__法人单位，其法人须具有相应资质，诚信经营，热爱医疗事业，具有医疗机构执业许可证，遵守国家的法律、法规，合法经营。
(三)乙方向甲方购进____元以上的药品，享受九五折优惠。
(四)乙方必须具备一定经营能力和市场管理经验，具有《______》和《______》等相关经营手续。
(五)乙方所进药品在__周之内，可无条件申请退货;办理换货时，如药品外包装损坏，甲方将扣除5%的药款。
第二条：订购药品、付款和发送药品
(一)乙方每次订购药品须将订购款汇入甲方指定账户，并向甲方提交订货信息，经甲方确认后，根据订购数量和种类在五个工作日内为乙方发送药品。如遇特殊情况，甲方需提前通知乙方。
(二)甲方发送药品方式为采用货运发货，乙方自提，甲方负责全部运费。
乙方如申请快递发送药品，运费由乙方自付。
(三)乙方如发现药品数量短缺，应由物流部门出示相关证明，然后及时与甲方联系，经过核实后进行妥善处理。
第三条：违约条款
(一)乙方必须严格执行甲方制定的全国__销售价格，不得低价位冲击市场和违反区域销售__。乙方若违反甲方的价格与区域__，甲方有权取消对乙方的授权，合同自动__。甲方根据市场变化需变动价格时，甲方将以书面方式通知乙方。
(二)甲、乙双方任一方若有违反本合同规定条款者，另一方可以书面催告限期改正，若经催告仍不改正则有权__本合同，并可__索求损害赔偿。若双方在合同执行中产生争议，应由双方友好协商解决，如双方协商不成而诉讼，则由甲方注册所在地__管辖，并适用_______法律。
第四条：合同终止与变更
本合同非经甲、乙双方书面同意，不得任意修改、增删。合同到期后自动终止，若续订应提前一个月重新签订新的经销合同。双方中有一方破产、清算、解散或被银行列为拒绝往来户者，另一方可有权__合同。本合同未经甲、乙双方书面同意，另一方不得擅自涂改或转让。
第五条：不可抗力
甲方因战争、__、民间__、攻击、停工、劳资纠纷、火灾、盗窃、爆炸、地震、天灾、洪水、干旱或__天气以至于无法送达、无法供给、无法生产或因征收或_等__所发表之类似命令，而造成本合同无法全部履行或导致部分履行，甲方不承担违约责任，但甲方必须承担举证责任，否则以违约论处。
第六条：其他事宜
本合同未尽事宜，另订补充合约，补充合约与本合约具同等效力。本合同一式两份，由双方签字后即时生效，甲、乙双方各持一份。
第七条：合同有效期
本合同有效期自________年_____月_____日起至________年_____月_____日止，为期____年。
甲 方：_____________________________
乙 方：________________________________
_____________年________月________日
___________________年________月________日