保险合同范本电子版(7篇)

保险合同范本电子版篇1

买方：________

卖方：________

根据《中华人民共和国合同法》等法律法规的规定，买卖双方经协商一致，签订本合同。

第一条合同标的及价款

第二条价格约定

1、本合同总价款为含税价(增值税)，履行期间合同总价款不变。

2、本合同总价款含合同第一条全部货物及技术资料、附件、包装、仓储、运输、安装、易损配件、技术指导的所有含税费用。

3、本合同总价款还包含卖方应当提供的售后服务费用。

第三条质量保证

1、卖方所提供的货物质量应满足本合同附件《技术协议书》的要求;若无《技术协议书》，则以最新国家标准及行业规范为准。

2、卖方应保证货物是全新、未使用过的原装合格正品，并完全符合合同规定的质量、规格和性能的要求。由于设计、制造或材料原因所发生的缺陷或故障，卖方应承担全部责任并赔偿买方全部损失。

3、卖方承诺质保期为本合同产品自买方对质量验收合格之日起满【二】年(产品实行国家“三包”，或国家、行业、卖方企业标准规定质保期以及卖方承诺的质保期长于【二年】的，按“三包”规定、相关标准或卖方承诺的质保期执行)。对于经修理或更换的产品，质保期相应延长。

第四条包装要求

1、除合同另有规定外，卖方提供的全部货物均应按标准保护措施进行包装。该包装应适应于远距离运输、防潮、防震、防锈和防野蛮装卸，以确保货物安全无损运抵交货地点。由于包装不善所引起的货物损失均由卖方承担。

2、每一包装单元内应附详细的装箱单和质量合格凭证。

第五条交货和验收

1、卖方交货时间为【】。卖方交货地点为【】。

卖方负责免费将货物运至交货地点。卖方应在发货前【】日通知买方到货时间。卖方提供的货物不符合合同规定，或发货前未通知买方的，买方有权拒收货物，由此引起的风险，由卖方承担。

2、货物的到货验收包括：型号、规格、数量、外观质量、货物包装是否完好。卖方应将所提供货物的装箱清单、用户手册、原厂保修卡、随机资料及配件、随机工具等交付给买方;卖方不能完整交付货物及本款规定的单证和工具的，视为未按合同约定交货，卖方负责补齐，因此导致逾期交付的，由卖方承担相关的违约责任。

3、买方应当在到货后对货物进行外观、数量验收;货物需要进行安装调试的，买方应在货物安装调试完毕后的【】个工作日内进行质量验收。验收合格的，由买方签署验收单。

第六条货款支付

1、卖方向买方开具发票，买方对质量验收合格后【】日内支付合同全部价款。

2、【】内买方向卖方支付【】;【】内买方向卖方支付【】。

第七条售后服务

1、卖方应按照国家有关法律法规规章和“三包”规定以及技术协议约定的“服务承诺”提供服务。

2、质保期内若有质量问题，卖方负责上门免费维修。卖方应在24小时内到达现场或响应，并在48小时内无偿解决(修理或更换完毕)，否则，每延误一天，卖方承担合同总价款1%的违约金。超过十天仍未解决，买方可采取必要的补救措施或另找第三方修理，因此造成的风险及全部损失由卖方承担，买方也有权要求退货，由卖方承担退货部分的总金额30%的违约金。

第八条违约责任

1、如卖方未按合同约定交付货物的，每逾期1天，卖方向买方交付合同总价1%的违约金。如卖方逾期交货超过十天，买方有权解除合同并要求卖方按照本合同总价的30%向买方支付违约金。

2、如卖方交付的货物不符合合同约定的质量标准，卖方应向买方支付合同总价30%的违约金，买方有权解除合同或同意由卖方在限期内负责免费更换或修复至符合合同约定的质量标准，限期内不能更换或修复完成的，按延期交货处理。

3、如卖方交付的货物的生产厂家、品牌、规格型号、颜色、尺寸等与合同约定不符的，视为质量不合格，买方有权按本条第二款处理。

4、卖方应保证买方在使用该货物或其任何一部分时不受任何第三方提出侵犯其专利权、版权、商标权或其他权利的索赔要求，一旦出现侵权，卖方应承担全部责任并赔偿买方全部损失。

第九条争议的解决

因履行本合同引起的争议，双方应首先通过友好协商解决，如果协商不能解决争议，向买方所在地人民法院提起诉讼。

第十条合同生效及其他

1、本合同自双方签字盖章之日起生效。

2、本合同一式【】份，供需双方各执【】份。

3、本合同有效期为【】。

买方(盖章)：________

卖方(盖章)：________

保险合同范本电子版篇2

甲方：

乙方：

一、甲、乙双方根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，按照平等互利的原则，经双方协商，就甲方向乙方购买产品，特签订本合同，以便共同遵守。产品具体参数如下：

序号名称规格参数数量单价总金额(元)

合计金额(大写)

(以上单价含运费、16%增值税费等其他一切费用在内)

二、质保期限：年。(乙方保证所提供的产品质保期为自产品交货验收之日起年。质保期内出现质量问题的，由乙方负责免费维修或更换产品，所产生的费用均由乙方承担。)

三、交货时间及方式：合同签订后三个工作日内，由乙方发货到甲方指定地点。

四、本合同付款方式为：在甲方收货后七个工作日内，甲方支付给乙方货款的100%(甲方付款前须收到乙方开具的全额增值税专用发票及双方签字盖章的送货单)。

五、乙方保证其产品的各项指标需满足国家规定标准，及不侵犯任何第三方的合法权益，否则由此造成一切的后果及损失由乙方承担。

六、本合同自双方签字、盖章后成立生效，自双方义务履行完毕后合同终止。此合同壹式肆份，甲乙双方各执贰份，具有同等法律效力。

七、其他未尽事宜按《合同法》有关规定及双方交易习惯进行解释、说明、履行。

八、双方对于合同的履行、解释等发生争议的，应先友好协商解决;如协商不成，任意一方可向甲方所在地人民法院提出诉讼。

甲方(盖章)_________

乙方(盖章)__________________

保险合同范本电子版篇3

第一章 保险标的范围

第一条 下列小麦可列入保险标的范围内：

(一)被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责管理的小麦;

(二)由被保险人合法租种的小麦;

(三)代他人管理的小麦。

第二条 下列小麦不在保险标的范围内：

(一)新开垦土地上种植的小麦;

(二)经济林内间种的小麦。

第二章 保险责任

第三条 由于雹灾直接造成保险小麦的产量损失，保险人依照本条款的.约定负责赔偿。

第四条 下列原因造成保险小麦的产量损失，保险人不负责赔偿：

(一)发生雹灾后，被保险人管理不善或故意、违法行为;

(二)发生雹灾后，未经保险人同意，被保险人自行毁掉或放弃保险小麦、或改种其他作物;

(三)其他不属于保险责任的原因。

第三章 保险期限

第五条 从小麦返青起至小麦收获离开田间止，具体起止日期以保险单上的约定为准。

第四章 保险产量、保险价格

第六条 每亩保险产量按被保险人所在县(市)前3至5年平均亩产量的30%至60%(含)确定。保险价格是指上年度国家小麦最低保护价格。

第五章 保险金额、保险费

第七条 每亩保险金额按每亩保险产量与保险价格确定。

第八条 保险费按保险人规定的费率计收。

第六章 赔偿处理

第九条 保险小麦在保险期限内发生保险责任范围内的损失，保险人在保险金额范围内承担赔偿责任：

(一)全部损失

保险小麦发生下列雹灾损失时视为全部损失：

1.收获期前：

(1)90%(含)以上的小麦植株倒折;

(2)保险小麦损失严重，以至县级(含县)以上政府部门决定改种其他作物。

2.收获期：实际产量不足正常产量的10%(含)。

全部损失时，保险人按下列赔偿标准计算赔款：

┌─────────────┬──────────────┐

│ 生长阶段 │ 每亩最高赔偿标准 │

├─────────────┼──────────────┤

│ 返青至拔节期前 │ 保险金额×30% │

├─────────────┼──────────────┤

│ 拔节期至抽穗期前 │ 保险金额×40% │

├─────────────┼──────────────┤

│ 抽穗期至收获期前 │ 保险金额×80% │

├─────────────┼──────────────┤

│ 收获期 │ 保险金额×100% │

└─────────────┴──────────────┘

保险小麦面积高于实际播种面积时，按实际播种面积计算赔偿金额。

保险小麦绝产经一次性赔付后，保险责任即行终止。

(二)部分损失

保险小麦遭受雹灾损失，凡未达到全损标准的为部分损失，部分损失按保险产量与实际产量的差额和保险价格计算赔偿金额，实际产量根据政府有关部门测定的结果确定;实际产量达到或超过保险产量时，不发生赔款。小麦保险面积等于或高于实际播种面积时，按实际播种面积计算赔偿金额;小麦保险面积低于实际播种面积时，如无法区分保险面积部分，按保险面积与实际播种面积的比例计算赔偿金额。

第十条 如果保险小麦在遭受保险责任范围内损失时，同时遭受非保险责任灾害损失，对非保险责任灾害造成的损失，应从保险损失中扣除。

第十一条 被保险人向保险人申请索赔时，应当提供保险单(证、分户清单)、损失清单和有关部门的证明，各项单证、证明必须真实、合法，不得有任何欺诈。被保险人欺诈行为给保险人造成损失时，应当承担赔偿责任。保险人收到单证后，应当迅速审定、核实。

第七章 被保险人义务

第十二条 投保人应当在保险合同生效前按约定交付保险费。

第十三条 投保人应当按实际播种面积投保所有符合承保条件的小麦。

第十四条 在保险合同有效期内，如有被保险人名称变更、保险小麦发生权利转让或者保险小麦遭受其他原因损失时，被保险人应当及时通知保险人，并根据保险人的有关规定办理批改手续，或者协助保险人做好损失程度等记录，以便发生保险责任范围内损失时，合理确定赔款。

第十五条 保险小麦发生雹灾损失时，被保险人应当采取必要施救措施，同时在24小时内内通知保险人，并协助查勘。

第十六条 被保险人如果不履行第十二条至第十五条约定的各项义务，保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送达15日后终止保险合同。

第八章 其他事项

第十七条 被保险人与保险人之间因本保险事宜发生争议，可通过协商解决，协商不成，按项办法解决：

(1)向仲裁机构申请仲裁;

(2)向人民法院提起诉讼。

第十八条 凡涉及本保险的约定均采用书面形式。

保险人(盖章)：_________ 被保险人(签字)：_________

代表(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

附件：

_________作物种植险保险单(正本)

保险单号码：_________

被保险人：_________

户数：_________

┌────────────────────────────────┐

│鉴于__(以下称被保险人)已向本公司投保__作物保险基本险以及附│

│加险，并按本保险条款约定交纳保险费，本公司特签发本保险单并同意依│

│照__作物种植基本险和附加险条款及其特别约定条件，承担被保险人 │

│__作物的保险责任。 │

├───────┬────────────────────────┤

│种植时间 │ 年 月 旬 │

├───────┼────────────────────────┤

│ │ │

│种植地点及方位├────────────────────────┤

│ │ 东经：°′″--°′″;北纬：°′″--°′″ │

├───────┴────────────────────────┤

│总保险面积(亩)： │

├─┬──────┬──────┬─────┬────┬─────┤

│基│保险产量 │约定单价 │保险金额 │保险费率│保险费 │

│本│(千克/亩)│(元/千克)│(元/亩)│(%) │(元/亩)│

│险├──────┼──────┼─────┼────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │

├─┼──────┼──────┼─────┼────┼─────┤

│附│ │ │ │ │ │

│加├──────┼──────┼─────┼────┼─────┤

│险│ │ │ │ │ │

├─┴──────┴──────┴─────┴────┴─────┤

│总保险金额(大写)： (小写)： │

├────────────────────────────────┤

│总保险费(大写)： (小写)： │

├────────────────────────────────┤

│保险责任期限： │

├────────────────────────────────┤

│特别约定： │

├────────────────────────────────┤

│被保险人地址： 保险公司(签章) │

│ │

│联系人： 地址： │

├────────────────────────────────┤

│电话： 邮码： │

│ │

│邮政编码： 电话： │

│ │

│ 年 月 日 │

└────────────────────────────────┘

经(副)理：_________会计：_________复核：_________制单：_________

保险合同范本电子版篇4

一、保险责任

医疗责任保险是职业责任保险中最主要险种。它以医疗机构为投保人，只要一个医院投此保险，该医院的一切在职人员均在被保险之内。

1.医疗责任保险的保险责任

(1)因被保险人或其工作人员的医疗失误造成病人人身伤亡而应承担的损害赔偿责任。包括受人已经治疗和正在治疗的医疗费用、受害为此而延长病期的误工工资、营补助及死亡、残废赔偿金等。注意：只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗责任保险的责任范围。

(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使患者受到伤害。

(3)因赔偿引起纠纷的诉讼、律师费用及其它事先经保险人同意支付的费用。

2.除外责任

责任保险及职业责任保险的共同除外责任之外，还有：

(1)被保险人任何犯罪、违法及触犯法律与法令的行为。

(2)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗手段。

(3)被保险人采用的不是为治疗所必须的医疗措施与手段，如整容手术。

(4)当病人处于全麻情况下采取的医疗措施所造成的损害，但在指定的医院所做的手术不在此条之列。

(5)在发生意外时为紧急救护所支付的费用，因为紧急救护是医疗机构理所当然的义务，保险人不负责偿付该项费用。

(6)被保险人及工作人员所受到的人身伤害和财产损失不在保险人负担人列。

3.保险费率及保险费计算

保险人在厘定医疗责任保险费率时应考虑的因素：

(1)投保单位(医疗机构)的性质是盈利性的还是大量盈利性的。

(2)投保医疗单位规模大小，包括门诊病人数量;医疗机构的种类;医院的平均病床数量;医务人员、医疗设备性能等情况。

(3)医务人员的技术水平和责任心。

(4)投保单位的管理水平，以往医疗事故次数及处理情况。

(5)赔偿限额及共它条件。

保险费的计算方法有：

(1)按投保单位为治疗病人而雇佣的医务人员的数而定。

(2)按投保单位的的医生数而起。

(3)按专家的单独保险费而定。

(4)按病床数而定。

(5)按就诊人数而定。

(6)按投保单位营业收而定。

保险合同范本电子版篇5

本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。

编号：no_____

甲方(投保人)：__________________________

乙方：_人寿保险公司营业部营销部

为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：

一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。乙方委托中国_银行_市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。甲方同意首期、续期保费由乙方提供正确数后交中国_银行_市分行代扣。

二、甲方在中国_银行_市分行任一储蓄所开立通存通兑活期储蓄存折，并向乙方提供正确的储蓄账号，若因账号不正确而引起的各种争议，由甲方承担责任。甲方保证此账号有足够的款项支付应交保险费，账户内若无足够余额支付费用而引起的责任，概由甲方承担。甲方因故结清扣款账户，应重新开立账户，并及时到乙方备案。

三、甲方同意中国_银行_市分行以无折支取方式转账，支付款项并不别给凭证，由乙方按期发给款项收讫通知。

四、甲方对转账付出的款项持疑、异时，应向乙方查询处理。

五、首期保险费甲方应在与乙方业务员签订本合同当日存入账户中。若因账户中存款余额不足而使保险合同不能成立，由此引起的责任概由甲方承担，且本合同同一个月以后自动解除。

六、续期转账时间以甲、乙双方在首期交费时所约定的交费时间为准，乙方认真受理，如收费有误，在下次收费中调整。

七、若因申请变更下表中事项，应填写变更申请书，经公司同意后重新签订合同，并从即日起执行。

八、本合同只适用于个人交费，自甲方签之日起生效。

九、甲方签人必须是存款账户户名人，户名人必须是投保人，一个账户可支付多个被保险人的多项费用。甲方所开存款账户必须是密码账户。

十、本合同一式四份，甲方持一份，乙方持三份。

注：请您仔细阅读本合同书背面的“补充说明”后再交费。

┏━━━━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━┓

┃甲方(投保人)姓名│ │甲方(投保人)│ ┃

┃ │ │身份证号 │ ┃

┠────┬────┴─────┼───────┼┬┬┬─┬┬┬┬┬┬┬─┬┨

┃转账时间│ 月 日的每 对应日│甲方人民币储蓄││││- │││││││ _│┃

┃ │ │账号 ││││ │││││││ │┃

┠────┴───┬──────┴───────┴┴┴┴─┴┴┴┴┴┴┴─┴┨

┃甲方人民币开户行│中国_银行_市分行 区 储蓄所 ┃

┠──┬─────┴──────┬────────────┬────────┨

┃乙方│_人寿保险公司营业 │乙方人民币开户行 │ ┃

┃ │部营销部 ││ ┃

┠──┴──────┬─────┼────┬───────┴────────┨

┃乙方人民币账号 │ │查询部门│ _人寿保险公司营业部营销部┃

┠──────┬──┴─────┴────┴─┬───┬──────────┨

┃合计保费 │人民币(大写) │小写 │ ┃

┠──────┼─────────┬────┬┼┬┬┬┼┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┨

┃查询电话 │ │保单号码││││││││││││││││┃

┗━━━━━━┷━━━━━━━━━┷━━━━┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┷┛

甲方________(签) 乙方__________(签章)

______年__月__日_____年__月__日 业务员姓名_____业务员号码_____________

所属_________区_________部__________组

联系电话(寻呼)______________

补充说明

一、若投保人系首期交费，则本合同所列的合计保费为预收首期保险费，并不表明本公司已同意承保。本公司同意承保以正式签发保险单为准。被保险人知道或应当知道需体检或加费而未完成相应义务时，本公司有权不予承保。

二、若投保人系首期交费，自银行实际扣款之日起，本公司免费为投保单中的被保险人提供定期意外伤害死亡保险。保险金额二万元整。保险期间自银行实际扣款之日起，至下列三项事件中最先发生之日时止：(1)本公司签发主险保单之日。(2)自银行实际扣款之日起第三十日。(3)本公司拒绝投保人的投保申请，且投保人签收退还的保险费时止。在本保险期间内，本公司不负其他保险责任。若投保人所填写的投保单有重大不实告知，本公司不承担本保险责任。受益人为投保单中列明的受益人。

除外责任：由于下列原因之一导致被保险人身故，本公司不负保险责任。(1)被保险人的自杀或犯罪行为;(2)被保险人或其受益人的故意或诈骗行为;(3)战争、军事行动;(4)被保险人发生在境外的行为;(5)被保险人参加各类体育竞赛活动;(6)被保险人酗酒、斗殴行为;(7)被保险人酒后驾驶或无执照驾驶。

三、若本公司接受投保申请，公司将开具正式保险费收据;若投保申请不被接受或在冷静期内投保要求撤消保单，本公司将预收首期保险费无息返还投保人。

四、投保人自交费起一个月内未收到正式保险费收据、有关投保人事宜的通知或保险单，应及时与本公司联系。甲方若在续期交费日前，未向乙方提出解约申请，则视为甲方同意向乙方支付当期保险费。

五、本补充说明为《委托中国_银行_市分行代扣保险费合同书》的组成部分，与合同书具有同等的法律效力。

为维护您的权益不受损害，并避免在投保后发生任何纠纷，本公司本着最大诚信的原则，明确告知上述事项。请您亲笔签以示确实认知上述事项(由业务员或其他人代签均属无效)，否则由此而引起的一切责任本公司概不负责。

本公司业务咨询电话：________________________

公司地址：_____________________________

邮政编码：_____________________________

保险合同范本电子版篇6

甲方：__X

乙方：性别：、身份证号：、联系地址：、联系电话：、

甲、乙双方已于二○年月日签订了《劳动合同》一份，现就其中社会保险缴纳等内容，依照相关法律、法规，经协商一致后签订本协议书如下。

一、据乙方反映，其在劳动合同期限内的社会保险已全部由其他单位缴纳(即乙方为协保人员)，故其并不需要甲方缴纳相关社会保险费用，实际上甲方也无法为乙方缴纳。

二、经乙方要求，甲方将不为其缴纳社会保险，并不再代扣代缴原本应由乙方个人缴纳的社会保险部分，并将该部分作为乙方的收入直接发放给乙方。

三、鉴于此，乙方承诺不得再要求甲方缴纳相关的社保费用，或依劳动合同法第三十八条的规定，单方解除劳动合同，并主张经济补偿金。并且，由于不缴纳袝保险而产生的一切后果均由乙方自行承担。如因乙方反悔，要求甲方补缴纳或被有关部门要求按规定补缴的，除需经甲方同意且客观上可以补缴外，乙方需向甲方退还直接发放在其工资内属于个人应承担的部分后。否则，甲方有权从乙方后续的工资内扣除。

四、本协议书自双方签章后生效，一式两份，双方各执一份。本协议书与《劳动合同》具有同等法律约束力，不同之处，以本协议书为准，未尽之外，以《劳动合同》为准。

甲方：__乙方：

年月日

保险合同范本电子版篇7

甲方：

乙方：

为了提升乙方“联网报警”系统的安全保障功能，乙方作为投保人向甲方投保《财产基本险附加盗窃险》，为此经双方充分协商并根据相关法律，鉴定以下合作协议：

一、合作原则：

1、甲乙双方本着自愿，平等，诚信和务实的基本原则，在相互支持，互惠互利，合规经营的基础上全面合作。

2、甲乙双方不断加强业务联系和沟通，充分发挥双方业务联动的综合优势，协同开拓风险管理和保险业务市场，做到双方的共同客户三满意，实现“三赢”。充分为在_市投资商户提供保障，为当地经济发展保驾护航。

二、合作项目：

乙方作为投保人，为与乙方联网报警服务合同的商户投保财产保险(详见附加特别约定条款)并交纳相应的保险费，被保险人为商户，甲方为保险人。

三、权利与义务：

1、乙方为商户投保前应当取得商户的局面同意，乙方应向甲方如实告知被保险人与保险相关的各种重要事实和数据，提供承包前所需各种真实，完整的资料，便于甲方进行审核。

2、甲方审核投保单及其明细表或附件并同意承保后，乙方以投保人名义签定投保单。

3、甲方同意承保后应及时出具保单，发票，按条款承担保险责任。

4、乙方按照已经出具的保险合同的保险费金额以现金形式支付，不得出现拖欠。

5、若发生保险单项下任何要素的变更，乙方应立即以形式告知甲方，并协助被保险人填写批改申请书办理批改手续。甲方在审核无误后，应及时出具保险单。涉及扩大保险责任或者增加保额的乙方应按批单金额现金支付。

6、发生保险事故后，甲方应积极与乙方协商落实减损措施，事故原因，合同责任，损失金额，赔偿金额，快速，准确，高效的处理损失索赔，在最短时间内向被保险人支付保险赔偿金，并将工作进程及时反馈给乙方，乙方应给予配合，乙方应协助被保险人向甲方提交所需的理赔资料，甲方收到材料后应及时处理，结案后按时支付赔款。

7、双方互派专业人员进行技术交流和业务知识培训。

8、甲乙双方应积极为保险人做好各项服务工作，恪守职业道德和商业信誉。

9、甲方双方应严官运亨通商业机密，未经双方许可，不得将双方业务合作的资料，事项以投保人的情况对外发布。

四、争议处理：

1、本协议如有未尽事宜，可经双方协商同意后修改补充，任何修改和补充应作为本协议组成部分。

2、如发生本协议项下的争议，双方应本着友好协商的原则予以解决，如协商不成，双方可就争议内容提请仲裁或提起诉讼。

五、附则：

1、本协议从双方签字盖章之日起生效，有效期壹年。到期如无异议，即自动顺延至下一年度。在有效期内，任何一方如有变更或终止本协议的要求，均需提前30天向对方提出局面意见，经双方协商同意后方可进行。

2、附件《特别约定条款》作为本协议不可分割的协议内容，与本协议共同生效。

3、本协议一式贰份，甲，乙双方各执一份存凭。

甲方：

乙方：

负责人：

负责人：

年 月 日

年 月 日